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Quejas, Reclamaciones Y Apelaciones

Si su queja está relacionada con un servicio que usted, o su proveedor, considera que necesita, pero que nosotros no cubrimos, puede pedirnos que revisemos nuevamente su solicitud. Esto se denomina apelación.

Toda queja que no esté relacionada con el hecho de no recibir un servicio se denomina reclamación. Los siguientes son ejemplos de reclamaciones: no poder encontrar un médico, tener problemas para conseguir una cita, no recibir buen trato de alguien que trabaja en MPC o en el consultorio de su médico.

Si tiene alguna queja, puede comunicarse con nosotros al 1-800-953-8854 o llamar a la línea TTY/TDD al 1-800-735-2258.

Toda queja que no esté relacionada con el hecho de no recibir un servicio se denomina reclamación. Los siguientes son ejemplos de reclamaciones: no poder encontrar un médico, tener problemas para conseguir una cita, no recibir buen trato de alguien que trabaja en MPC o en el consultorio de su médico.

Si su reclamación está relacionada con alguno de los siguientes:

  • Un problema médico de urgencia que usted tenga, esta será resuelta dentro de las 24 horas.
  • Un problema médico, pero no de urgencia, esta será resuelta dentro de los 5 días.
  • Un asunto que no es un problema médico, esta será resuelta dentro de los 30 días.

Si desea recibir una copia de nuestro procedimiento oficial de quejas o si necesita ayuda para presentar una queja, comuníquese con el Departamento de Servicios al Cliente de MPC al 1-800-953-8854.

Si desea presentar una apelación, debe hacerlo dentro de los 90 días de la fecha en que recibió la carta que le notificaba que nosotros no cubrimos el servicio solicitado.

Cómo presentar una apelación

Puede llamarnos por teléfono para presentar su apelación o también puede enviarla por escrito. Tenemos un formulario sencillo que puede utilizar para presentar su apelación. Simplemente llame al 1-800-953-8854 y solicítelo. Le enviaremos el formulario de apelación por fax o por correo y lo ayudaremos a completarlo, si lo necesita.

Una vez que lo haya completado, envíe el formulario por correo a la siguiente dirección:

Maryland Physicians Care, MCO
Attn: Grievance and Appeals Unit
1201 Winterson Rd, 4th floor
Linthicum Heights, MD 21060

Su médico también puede presentar una apelación en su nombre si firma un formulario y lo autoriza a hacerlo. Otras personas, como un miembro de la familia o un abogado, pueden ayudarlo a presentar una apelación.

Al presentar una apelación, asegúrese de comunicarnos si cuenta con información nueva que nos ayude a tomar la decisión. Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su apelación dentro de los 5 días hábiles. Incluso, mientras se revisa su apelación, puede enviar o entregar cualquier información adicional que considere que nos ayudará con nuestra decisión.

¿Qué sucede durante el proceso de revisión?

Esto es lo que haremos al revisar su apelación:

  • Consultaremos con médicos que conozcan el tipo de enfermedad que usted padece.
  • No consultaremos con las mismas personas que hayan rechazado su solicitud de servicio.
  • Tomaremos una decisión sobre su apelación dentro de los 30 días.

Tiempo de respuesta de apelaciones

Si solicita más tiempo para presentar información, o si nosotros necesitamos información adicional de otras fuentes, el proceso de apelación puede prolongarse hasta 44 días. Le enviaremos una carta en caso de necesitar información adicional.

Si su médico o MPC considera que su apelación debe ser revisada con rapidez debido a la gravedad de su enfermedad, recibirá una decisión sobre su apelación dentro de los tres días hábiles.

Si, por el contrario, consideramos que su apelación no necesita una revisión rápida, trataremos de llamarlo y enviarle una carta para comunicarle que su apelación será revisada dentro de los 30 días.

Si su apelación está relacionada con un servicio que ya había sido autorizado y que ya estaba recibiendo, es posible que pueda seguir obteniendo el servicio mientras revisamos su apelación. Si desea seguir recibiendo los servicios mientras se revisa su apelación, comuníquese con nosotros al 1-800-953-8854. Si usted no gana la apelación, es posible que deba pagar los servicios que recibió durante la revisión de su apelación.

Decisiones sobre apelaciones

Una vez que finalicemos nuestra revisión, le enviaremos una carta para comunicarle nuestra decisión. En dicha carta también le informaremos cómo presentar otra apelación o solicitar una audiencia imparcial estatal, en caso de decidir que no le corresponde recibir el servicio rechazado.