Skip to Main Content

Administración Médica

Nos centramos en mantener sanos a nuestros miembros. Es por ello que observamos de cerca y evaluamos nuestros programas, así como también la atención médica que usted recibe. Determinamos su calidad y seguridad para saber qué es lo que mejor funciona. Este proceso de descifrar de qué manera optimizar su atención se denomina programa para el mejoramiento de la calidad. Nos ayuda a hallar áreas en las que podemos mejorar. Además, ayuda a mejorar su salud.

Maryland Physicians Care cuenta con un Programa de administración de la calidad. Este programa supervisa y evalúa los servicios de atención de salud que nuestros miembros reciben. El objetivo es prestar atención y servicios de alta calidad a todos los miembros.

Cada año, Maryland Physicians Care determina nuestro grado de progreso en función de los objetivos. Nosotros medimos todas las partes del Programa de administración de la calidad. Eso incluye actividades clínicas y de servicio, como las siguientes:

  • Promover la seguridad de la atención de salud a través de la capacitación para miembros y proveedores.
  • Determinar las pautas de salud preventiva y práctica clínica. Estas ayudan a los miembros a comprender qué clase de servicios necesitan y con qué frecuencia.
  • Garantizar que los miembros tengan acceso a profesionales de la salud calificados.
  • Evaluar la calidad de la atención que reciben los miembros. Analizamos los datos que se conocen como Healthcare Effectiveness Data and Information Set® (HEDIS) o conjunto de datos e información sobre la efectividad de la atención de salud. Esta información nos permite saber si los miembros reciben la atención preventiva pertinente. Algunos ejemplos de atención preventiva son los siguientes:
    • Vacunas anuales contra la gripe.
    • Vacunas para niños (inyecciones).
    • Exámenes de ojos.
    • Pruebas de colesterol.
    • Atención prenatal para mujeres embarazadas.
    • Evaluación de las inquietudes del miembro respecto de la calidad de la atención y toma de medidas necesarias.
    • Realización de encuestas para saber si los miembros están satisfechos. Ejemplo: La encuesta de CAHPS (Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems, evaluación del consumidor sobre los proveedores y los sistemas de atención de salud), que tiene las siguientes características: 
      • Se envía por correo a los miembros cada año para que la completen y la envíen.
      • Nos ayuda a conocer si los miembros están satisfechos o no con la atención y los médicos.
      • Nos permite detectar áreas donde se puede mejorar.

Para obtener información sobre nuestro Programa de Control de Calidad, comuníquese con Servicios al Cliente al 1-800-953-8854.

A continuación, se enumeran algunos de nuestros logros en 2012:

       Se obtuvo una calificación del 100 % durante la auditoría de la EQRO (External Quality Review Organization, Organización de revisión de calidad externa) de 2012.

         Mejoraron los resultados en las siguientes mediciones de HEDIS (Healthcare Effectiveness Data and Information Set, conjunto de datos e información sobre la efectividad de la atención de salud):

  • Atención de bienestar para adolescentes.
  • Examen de detección de cáncer de cuello uterino.
  • Examen de retina con pupila dilatada para diabéticos.
  • Visitas de niños sanos de entre 3 y 6 años de edad.
  • Visitas de niños sanos de 15 meses de edad.

Mejoró la satisfacción de los miembros en las siguientes áreas de la encuesta de CAHPS:

  • Toma de decisiones en conjunto.
  • Comunicación con el médico.
  • Rapidez al momento de recibir atención.
  • Coordinación de atención.
  • Servicios al Cliente.
  • Promoción de la salud y capacitación en esta materia.

Se recibió una menor cantidad de quejas de los miembros en comparación con 2011.

Se implementaron varias campañas de asistencia para miembros y proveedores, a fin de aumentar los esfuerzos de promoción y capacitación en materia de salud para el bienestar de los miembros.

A continuación, presentamos algunas de nuestras áreas de enfoque y objetivos para 2013:

  • Seguir identificando oportunidades para mejorar el acceso a la atención de nuestros miembros.
  • Continuar centrándonos en los médicos con muchos pacientes para brindar capacitación clínica, en la identificación de miembros que no siguen las indicaciones y en la programación de citas médicas.
  • Reforzar la capacitación de Servicios al Miembro y de los proveedores respecto de las mediciones de HEDIS (Healthcare Effectiveness Data and Information Set, conjunto de datos e información sobre la efectividad de la atención de salud) y usar HEDIS Viewer (Visualizador de HEDIS), a fin de mejorar el cumplimiento de las indicaciones por parte de los miembros al momento de obtener los servicios necesarios.
  • Continuar con el control y la evaluación permanentes del Programa de administración de la calidad.
  • Centrarse en las actividades dentro de la red para reducir las readmisiones en hospital.
  • Mejorar la eficiencia del personal mediante la capacitación en ventas, el control de resultados y la supervisión de la productividad.
  • Implementar el software y el modelo de Administración de la atención integrada para mejorar la eficacia y la documentación del manejo de casos.
  • Elaborar estrategias para mejorar las calificaciones de satisfacción para especialistas y la “obtención de la atención necesaria”.

A continuación, se enumeran algunos de nuestros logros en 2014:

         Se obtuvo una calificación del 100 % durante la auditoría de la EQRO de 2014.

         Mejoraron los resultados en las siguientes mediciones de HEDIS (Healthcare Effectiveness Data and Information Set, conjunto de datos e información sobre la efectividad de la atención de salud):

  • Vacunas para adolescentes - Combo 1.
  • Visitas de niños sanos para los primeros 15 meses de vida.
  • Visitas de niños sanos de entre 3 y 6 años de edad.
  • Atención de bienestar para adolescentes.
  • Acceso a niños de entre 25 meses y 6 años de edad.
  • Acceso a adultos de entre 45 y 64 años de edad.
  • Examen para detectar cáncer de seno.
  • Exámenes de detección de cáncer de cuello uterino.
  • Atención posparto.
  • Frecuencia de atención prenatal.
  • CDC (Centers for Disease Control and Prevention, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades) – Prueba de HbA1c.
  • CDC – Control adecuado de HbA1c < 8.
  • CDC – Examen de ojos.
  • CDC – Control de LDL.
  • CDC – Control de LDL < 100.
  • CDC – Nefropatía.
  • CDC – Presión sanguínea < 140/90.

Mejoró la satisfacción de los miembros en las siguientes áreas de la encuesta de CAHPS:

  • Niños en general y niños con enfermedades crónicas
    • Toma de decisiones en conjunto.
    • Coordinación de atención.
    • Comunicación con el médico.
    • Obtención de la atención necesaria.
  • Adultos
    • Comunicación con el médico.
    • Rapidez al momento de recibir atención.
    • Servicios al Cliente.

A continuación, presentamos algunas de nuestras áreas de enfoque y objetivos para 2015:

  • Seguir buscando oportunidades para mejorar el acceso a la atención de nuestros miembros.
  • Continuar trabajando con los consultorios médicos para coordinar la atención y ayudar a programar citas.
  • Continuar reduciendo las readmisiones al hospital.
  • Mejorar la capacitación del hospital.

A continuación se enumeran algunos de nuestros logros de 2015.

  • Se obtuvo una calificación preliminar del 100 % durante la auditoría de la EQRO (External Quality Review Organization, Organización de revisión de calidad externa) de 2015. Los resultados finales estarán en septiembre. Se espera que este sea el 5.° año consecutivo que Maryland Physicians Care recibe un puntaje perfecto.
  • Se obtuvo un estado de acreditación de "Admirable" por la calidad clínica y de los servicios en el NCQA (National Committee for Quality Assurance, Comité Nacional de Aseguramiento de Calidad). No solo se alcanzaron los requisitos rigurosos de este comité para la mejora de la calidad y la protección, sino que además se superaron.
  • Mejoraron los resultados en las siguientes mediciones de HEDIS:
    • Evaluación de IMC para adultos.
    • Evaluación del peso y asesoramiento para niños.
    • Vacunas para niños - Del combo 4 al combo 10.
    • Vacunas para adolescentes - Combo 1.
    • Examen para detectar cáncer de seno.
    • Examen para detectar clamidia en mujeres - total (de 16 a 24) años.
    • Manejo de la medicación para el empeoramiento de la enfermedad de obstrucción pulmonar crónica - Tarifa de broncodilatadores.
    • Uso de medicamentos apropiados para las personas con asma - edades totales de 5 a 64.
    • Manejo de los medicamentos para personas con asma.
    • Pruebas apropiadas para niños con dolor de garganta.
    • Hipertensión arterial.
    • Tratamiento apropiado con medicina luego de un ataque al corazón.
    • Atención integral de la diabetes: prueba HbA1c.
    • Atención integral de la diabetes: control de HbA1C (<8%).
    • Atención integral de la diabetes: atención médica para enfermedades renales.
    • Atención integral de la diabetes: control de la presión arterial.
    • Acceso a un médico de atención primaria para adolescentes y niños.
    • Visitas de niños sanos en los primeros 15 meses de vida.
  • Mejoró la satisfacción de los miembros en las siguientes áreas de la encuesta de CAHPS:
    • Adultos
      • Cuán bien se comunican los médicos.
      • Obtención de la atención necesaria.
      • Rapidez al momento de recibir atención.
      • Promoción de la salud y capacitación en esta materia.
      • Coordinación de la atención.
    • Niños
      • Promoción de la salud y capacitación en esta materia.
    • Niños con enfermedades crónicas
      • Comunicación con el médico.
      • Rapidez al momento de recibir atención.
      • Servicios al cliente.
      • Promoción de la salud y capacitación en esta materia.
  • Mejoraron las tasas de satisfacción en las seis medidas que componen la Encuesta de satisfacción de proveedores:
    • Satisfacción general.
    • Turnos a los que el paciente falta.
    • Cuestiones relacionadas con las finanzas.
    • Servicios al Cliente/Relaciones de proveedores.
    • Coordinación de la atención/Manejo de casos.
    • Manejo de utilización
  • MPC alcanzó el éxito en 2 Proyectos de Mejoras de Rendimiento solicitados por el estado
    • Atención de bienestar para adolescentes - MPC logró mantener un promedio que supera la tasa de referencia nacional por segundo año consecutivo.
    • Control de la hipertensión arterial - MPC superó el objetivo y mostró una mejora de 14.6 puntos porcentuales más que el año anterior.
  • MPC tuvo buenos resultados en la evaluación del Programa de Detección, Diagnóstico y Tratamiento Temprano y Periódico. Además, alcanzó o superó la tasa solicitada para los 5 componentes de la revisión.

A continuación, se listan algunas de nuestras áreas de enfoque y metas para 2016:

• Seguir buscando y encontrando maneras de mejorar el acceso a la atención para nuestros miembros.
• Seguir ayudando a coordinar atención y ayudar a los miembros para hacer citas con el médico, especialmente para atención preventiva.
• Reducir el número de miembros que son internados en el hospital.
• Aumentar el número de niños quienes completan las pruebas apropiadas para intoxicación por plomo.
• Aumentar el número de profesionales que son certificados en el Maryland Healthy Kids Program que establece estándares de atención preventiva para niños y adultos jóvenes de 0-21 años de edad.
• Seguir trabajando para mejorar las puntuaciones de calidad para las medidas estandarizadas de atención médica.

Nuestro Departamento de Manejo de Casos está aquí para ayudarle a comprender y a controlar las afecciones de salud complejas. Los administradores de casos y coordinadores de atención pueden brindarle ayuda de lunes a viernes en los horarios de atención normales. Es posible que se asigne un administrador de casos para ayudarlo a planificar y recibir los servicios de atención de salud. El administrador de casos también lleva un registro de los servicios que se necesitan y de los que se brindaron.

Los miembros de HealthChoice que tienen necesidades especiales también pueden reunir los requisitos para el manejo de casos:

  • Niños con necesidades especiales de atención de salud.
  • Personas con incapacidades físicas o del desarrollo.
  • Mujeres embarazadas y que han dado a luz recientemente (La Guia de la madre sobre el embarazo y la Guía de la madre sobre la vida después del parto.)
  • Obtenga información sobre nuestro programa Start Smart for Your Baby.
  • Personas sin hogar.
  • Personas con VIH/sida.
  • Personas que necesitan tratamiento por abuso de sustancias.
  • Niños que están bajo el cuidado supervisado del estado.

Para obtener más información sobre el manejo de casos o si desea solicitar un servicio, llame al número gratuito 1-800-953-8854.

Los miembros de HealthChoice que tienen otras necesidades especiales también pueden reunir los requisitos para el manejo de casos:

  • Niños con necesidades especiales de atención de salud.
  • Personas con incapacidades físicas o del desarrollo.
  • Mujeres embarazadas o que han dado a luz recientemente: conozca sobre nuestro programa Small Miracles (Pequeños milagros).
  • Personas sin hogar.
  • Personas con VIH/sida.
  • Personas que necesitan tratamiento por abuso de sustancias.

Para obtener más información sobre el manejo de casos, llame al número gratuito 1-800-953-8854 (HealthChoice).

Poblaciones con necesidades especiales
El estado ha nombrado a ciertos grupos que necesitan un apoyo especial de la MCO (managed care organization, organización de atención administrada). Estos grupos se denominan “poblaciones con necesidades especiales” e incluyen a los siguientes:

  • Niños con necesidades especiales de atención de salud.
  • Adultos o niños con incapacidad física.
  • Adultos o niños con incapacidad de desarrollo.
  • Mujeres embarazadas y mujeres que han dado a luz recientemente.
  • Adultos y niños sin hogar.
  • Adultos y niños con VIH o sida.
  • Adultos y niños que necesitan tratamiento por abuso de sustancias.
  • Niños que están bajo el cuidado supervisado del estado.

Tenemos un proceso para informarle si pertenece al grupo de personas con necesidades especiales. Si tiene alguna pregunta sobre sus necesidades especiales, llame al Departamento de Servicios al Cliente al 1-800-953-8854.

Las organizaciones de atención administrada ya no cubren a los beneficiarios de servicios para trastornos por uso de sustancias.  Estos servicios se brindarán directamente a través del programa de asistencia médica de Maryland.

Para solicitar servicios para el trastorno de abuso de sustancias, comuníquese con Behavioral Health Systems, etc. llamando al 1-800-888-1965.

Tenga en cuenta que este cambio no afecta la asignación de su MCO y Marylando Physicians Care continuará cubriendo todos los otros servicios de HealthChoice. Si tiene preguntas o inquietudes sobre la cobertura de MPC, llame a Servicios al Cliente al 1-800-953-8854.

Una revisión concurrente es una manera de evaluar admisiones mientras un miembro se encuentra hospitalizado. Las admisiones se revisan para establecer la necesidad médica y la continuación de los servicios se controla para verificar el uso adecuado de los recursos médicos para pacientes internados. Nuestro proceso de revisión concurrente para pacientes internados cuenta con numerosos pasos antes de llegar a una decisión. El proceso inicial puede realizarse por teléfono y por fax para las admisiones en el hospital.

Además, Maryland Physicians Care desea recordarle nuestra declaración de confirmación respecto de los incentivos:

  • La toma de decisiones sobre el manejo de utilización se basa únicamente en el carácter apropiado de la atención y los servicios que se brindan.
  • Maryland Physicians Care no recompensa a los proveedores de atención de salud ni a otras personas para que emitan rechazos de cobertura o servicios.
  • No existen incentivos financieros para quienes toman las decisiones sobre manejo de utilización que los alienten a la infrautilización.

Para obtener más información sobre el manejo de utilización, llame al 1-800-953-8854 y siga las indicaciones.  El personal está disponible al menos ocho (8) horas al día durante el horario normal de atención para llamadas entrantes de cobro revertido o gratuitas con respecto a las cuestiones de manejo de utilización.  El personal puede recibir llamadas entrantes sobre cuestiones relacionadas con el manejo de utilización después de las horas laborales normales; pueden hacerlo por fax al 1-877-535-0591 o por teléfono al 1-800-953-8854, seguir las instrucciones del departamento UM y dejar un mensaje de voz. Los servicios de TDD/TTY (dispositivo de telecomunicación para sordos/teletipo) de Maryland Physicians Care se brindan para los miembros que lo necesitan al 1-800-735-2258. La asistencia en idiomas también está disponible para que los miembros analicen sus inconvenientes de manejo de utilización. MPC exige al personal de manejo de utilización que se identifique por nombre, cargo y organización cuando inician o devuelven llamadas sobre cuestiones relacionadas con el manejo de utilización.

Ofrecemos programas de manejo de enfermedades que pueden ayudarlo a controlar mejor su salud. Estos programas le brindan información sobre su enfermedad y consejos sobre cómo mantenerse saludable. Si es un adulto de más de 18 años d edad y padece asma o diabetes, podemos ayudarlo.

A través del programa de manejo de enfermedades, usted puede recibir más información y obtener los nombres y los números de teléfono de los recursos que ayudan a controlar su enfermedad. Trabajaremos con su médico para idear un plan de atención que sea el adecuado para usted. Este plan de atención lo ayudará a alcanzar sus objetivos y a controlar su enfermedad.

Es su elección participar en un programa para el manejo de enfermedades.

Puede inscribirse llamando a nuestro coordinador de necesidades especiales al 1-800-953-8854 o enviando un correo electrónico a MBU-MDMedicaidSpecialNeeds@marylandphysicianscare.com.

Su PCP, especialista u otro proveedor de atención de salud puede sugerirle que se inscriba al programa. Debido a que es un programa de carácter opcional, usted puede elegir participar en él o abandonarlo cuando lo considere oportuno sin que sus beneficios se vean afectados.