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Administración Médica

Nos centramos en mantener sanos a nuestros miembros. Es por ello que observamos de cerca y evaluamos nuestros programas, así como también la atención médica que usted recibe. Determinamos su calidad y seguridad para saber qué es lo que mejor funciona. Este proceso de descifrar de qué manera optimizar su atención se denomina programa para el mejoramiento de la calidad. Nos ayuda a hallar áreas en las que podemos mejorar. Además, ayuda a mejorar su salud.

Maryland Physicians Care cuenta con un Programa de administración de la calidad. Este programa supervisa y evalúa los servicios de atención de salud que nuestros miembros reciben. El objetivo es prestar atención y servicios de alta calidad a todos los miembros.

Cada año, Maryland Physicians Care determina nuestro grado de progreso en función de los objetivos. Nosotros medimos todas las partes del Programa de administración de la calidad. Eso incluye actividades clínicas y de servicio, como las siguientes:

  • Promover la seguridad de la atención de salud a través de la capacitación para miembros y proveedores.
  • Determinar las pautas de salud preventiva y práctica clínica. Estas ayudan a los miembros a comprender qué clase de servicios necesitan y con qué frecuencia.
  • Garantizar que los miembros tengan acceso a profesionales de la salud calificados.
  • Evaluar la calidad de la atención que reciben los miembros. Analizamos los datos que se conocen como Healthcare Effectiveness Data and Information Set® (HEDIS) o conjunto de datos e información sobre la efectividad de la atención de salud. Esta información nos permite saber si los miembros reciben la atención preventiva pertinente. Algunos ejemplos de atención preventiva son los siguientes:
    • Vacunas anuales contra la gripe.
    • Vacunas para niños (inyecciones).
    • Exámenes de ojos.
    • Pruebas de colesterol.
    • Atención prenatal para mujeres embarazadas.
    • Evaluación de las inquietudes del miembro respecto de la calidad de la atención y toma de medidas necesarias.
    • Realización de encuestas para saber si los miembros están satisfechos. Ejemplo: La encuesta de CAHPS (Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems, evaluación del consumidor sobre los proveedores y los sistemas de atención de salud), que tiene las siguientes características: 
      • Se envía por correo a los miembros cada año para que la completen y la envíen.
      • Nos ayuda a conocer si los miembros están satisfechos o no con la atención y los médicos.
      • Nos permite detectar áreas donde se puede mejorar.

Para obtener información sobre nuestro Programa de Control de Calidad, comuníquese con Servicios al Cliente al 1-800-953-8854.

A continuación, se listan algunas de nuestras áreas de enfoque y metas para 2020:

  • Cumplir o superar los resultados de satisfacción de los miembros de 2019.
  • Seguir buscando y encontrando maneras de mejorar el acceso a la atención para nuestros miembros.
  • Seguir ayudando a coordinar atención y ayudar a los miembros para hacer citas con el médico, especialmente para atención preventiva.
  • Mantener el bajo número de afiliados que son readmitidos en el hospital.
  • Disminuir el número de visitas innecesarias a la sala de emergencias.
  • Aumentar el número de niños quienes completan las pruebas apropiadas para intoxicación por plomo.
  • Seguir trabajando para mejorar las puntuaciones de calidad para las medidas estandarizadas de atención médica.
  • Mejorar la tasa de miembros que reciben pruebas de plomo al año de edad.
  • Continuar trabajando con organizaciones locales para abordar la epidemia de opioides.
  • Aumentar la cantidad de afiliadas embarazadas que se someten a un examen posparto.
  • Aumentar la cantidad de adultos y niños de SSI que tienen al menos una visita al consultorio con un proveedor de la red.
  • Continuar con las actividades de promoción de la salud.
  • Colocar información útil y educación para la salud en el sitio web de MPC.
  • Proporcionar un boletín trimestral.
  • Usar las redes sociales (Facebook) para publicar información de salud para promover la salud.
  • Envío de cartas, postales y mensajes de texto para recordar a los miembros las fechas de vencimiento importantes de los servicios.

A continuación, presentamos algunas de nuestras áreas de enfoque y objetivos para 2019:

  • Aumentar la conciencia y promover la colaboración interna en todos los departamentos para mejorar la satisfacción de nuestros miembros.
  • Transición de acuerdos de pago por servicio a acuerdos basados ​​en valores que apoyan incentivos para mejorar la calidad.
  • Colaborar con organizaciones locales para discutir y abordar la epidemia de opioides.
  • Continúe buscando y encontrando formas de mejorar el acceso a la atención para nuestros miembros.
  • Continúe ayudando a coordinar la atención y asistiendo a los miembros con la programación de citas médicas, especialmente para la atención preventiva.
  • Mantener el bajo número de afiliados readmitidos en el hospital.
  • Aumentar el número de niños que completan las pruebas adecuadas de envenenamiento por plomo dentro del plazo recomendado.
  • Aumentar la cantidad de médicos que completan e incluyen en el registro médico las pruebas de laboratorio y los exámenes de detección recomendados por el programa Maryland Healthy Kids. Este programa establece estándares de atención preventiva para niños y adultos jóvenes de 0 a 21 años.
  • Ayude a los miembros a comprender mejor el asma, incluidas sus causas, las cosas que pueden desencadenar un ataque y los medicamentos que pueden ayudar a tratarlo y reducir la dependencia de los medicamentos de rescate.

A continuación se enumeran algunos de nuestros logros de 2019.

  • Redujo la tasa de uso de opioides de dosis alta a través de los esfuerzos del Programa de actividades de mejora de la calidad de la utilización excesiva de opioides.
  • Mayor satisfacción de los miembros en dos áreas de la encuesta de Evaluación del consumidor adulto de proveedores y sistemas de atención médica (CAHPS): Calificación del médico personal y Coordinación de la atención.
  • Aumentó la tasa de detección de plomo (el número de niños sometidos a pruebas de envenenamiento por plomo) mediante la implementación del Proyecto de mejora del rendimiento del plomo.
  • Resultados mejorados en la revisión general de Pruebas de detección y diagnóstico tempranas y periódicas (EPSDT). Esto muestra que los proveedores brindan servicios preventivos y de detección recomendados en las visitas de niño sano (de acuerdo con las pautas del Programa Maryland Healthy Kids).
  • Aumentó las tasas de medicamentos de control del asma a través de la educación de los miembros y proveedores y las visitas domiciliarias a los miembros que no usaron los medicamentos de control según lo prescrito.
  • Se revisó el programa Pay for Performance (P4P) que resultó en un mayor número de miembros que reciben servicios preventivos.

Nuestro Departamento de Manejo de Casos está aquí para ayudarle a comprender y a controlar las afecciones de salud complejas. Los administradores de casos y coordinadores de atención pueden brindarle ayuda de lunes a viernes en los horarios de atención normales. Es posible que se asigne un administrador de casos para ayudarlo a planificar y recibir los servicios de atención de salud. El administrador de casos también lleva un registro de los servicios que se necesitan y de los que se brindaron.

Los miembros de HealthChoice que tienen necesidades especiales también pueden reunir los requisitos para el manejo de casos:

  • Niños con necesidades especiales de atención de salud.
  • Personas con incapacidades físicas o del desarrollo.
  • Mujeres embarazadas y que han dado a luz recientemente (La Guia de la madre sobre el embarazo (PDF) y la Guía de la madre sobre la vida después del parto (PDF).)
  • Obtenga información sobre nuestro programa Start Smart for Your Baby.
  • Personas sin hogar.
  • Personas con VIH/sida.
  • Personas que necesitan tratamiento por abuso de sustancias.
  • Niños que están bajo el cuidado supervisado del estado.

Para obtener más información sobre el manejo de casos o si desea solicitar un servicio, llame al número gratuito 1-800-953-8854.

Los miembros de HealthChoice que tienen otras necesidades especiales también pueden reunir los requisitos para el manejo de casos:

  • Niños con necesidades especiales de atención de salud.
  • Personas con incapacidades físicas o del desarrollo.
  • Mujeres embarazadas o que han dado a luz recientemente: conozca sobre nuestro programa Small Miracles (Pequeños milagros).
  • Personas sin hogar.
  • Personas con VIH/sida.
  • Personas que necesitan tratamiento por abuso de sustancias.

Para obtener más información sobre el manejo de casos, llame al número gratuito 1-800-953-8854 (HealthChoice).

Poblaciones con necesidades especiales
El estado ha nombrado a ciertos grupos que necesitan un apoyo especial de la MCO (managed care organization, organización de atención administrada). Estos grupos se denominan “poblaciones con necesidades especiales” e incluyen a los siguientes:

  • Niños con necesidades especiales de atención de salud.
  • Adultos o niños con incapacidad física.
  • Adultos o niños con incapacidad de desarrollo.
  • Mujeres embarazadas y mujeres que han dado a luz recientemente.
  • Adultos y niños sin hogar.
  • Adultos y niños con VIH o sida.
  • Adultos y niños que necesitan tratamiento por abuso de sustancias.
  • Niños que están bajo el cuidado supervisado del estado.

Tenemos un proceso para informarle si pertenece al grupo de personas con necesidades especiales. Si tiene alguna pregunta sobre sus necesidades especiales, llame al Departamento de Servicios al Cliente al 1-800-953-8854.

Las organizaciones de atención administrada ya no cubren a los beneficiarios de servicios para trastornos por uso de sustancias.  Estos servicios se brindarán directamente a través del programa de asistencia médica de Maryland.

Para solicitar servicios para el trastorno de abuso de sustancias, comuníquese con Behavioral Health Systems, etc. llamando al 1-800-888-1965.

Tenga en cuenta que este cambio no afecta la asignación de su MCO y Marylando Physicians Care continuará cubriendo todos los otros servicios de HealthChoice. Si tiene preguntas o inquietudes sobre la cobertura de MPC, llame a Servicios al Cliente al 1-800-953-8854.

Una revisión concurrente es una manera de evaluar admisiones mientras un miembro se encuentra hospitalizado. Las admisiones se revisan para establecer la necesidad médica y la continuación de los servicios se controla para verificar el uso adecuado de los recursos médicos para pacientes internados. Nuestro proceso de revisión concurrente para pacientes internados cuenta con numerosos pasos antes de llegar a una decisión. El proceso inicial puede realizarse por teléfono y por fax para las admisiones en el hospital.

Además, Maryland Physicians Care desea recordarle nuestra declaración de confirmación respecto de los incentivos:

  • La toma de decisiones sobre el manejo de utilización se basa únicamente en el carácter apropiado de la atención y los servicios que se brindan.
  • Maryland Physicians Care no recompensa a los proveedores de atención de salud ni a otras personas para que emitan rechazos de cobertura o servicios.
  • No existen incentivos financieros para quienes toman las decisiones sobre manejo de utilización que los alienten a la infrautilización.

Para obtener más información sobre el manejo de utilización, llame al 1-800-953-8854 y siga las indicaciones.  El personal está disponible al menos ocho (8) horas al día durante el horario normal de atención para llamadas entrantes de cobro revertido o gratuitas con respecto a las cuestiones de manejo de utilización.  El personal puede recibir llamadas entrantes sobre cuestiones relacionadas con el manejo de utilización después de las horas laborales normales; pueden hacerlo por fax al 1-877-535-0591 o por teléfono al 1-800-953-8854, seguir las instrucciones del departamento UM y dejar un mensaje de voz. Los servicios de TDD/TTY (dispositivo de telecomunicación para sordos/teletipo) de Maryland Physicians Care se brindan para los miembros que lo necesitan al 1-800-735-2258. La asistencia en idiomas también está disponible para que los miembros analicen sus inconvenientes de manejo de utilización. MPC exige al personal de manejo de utilización que se identifique por nombre, cargo y organización cuando inician o devuelven llamadas sobre cuestiones relacionadas con el manejo de utilización.

Ofrecemos programas de manejo de enfermedades que pueden ayudarlo a controlar mejor su salud. Estos programas le brindan información sobre su enfermedad y consejos sobre cómo mantenerse saludable. Si es un adulto de más de 18 años d edad y padece asma o diabetes, podemos ayudarlo.

A través del programa de manejo de enfermedades, usted puede recibir más información y obtener los nombres y los números de teléfono de los recursos que ayudan a controlar su enfermedad. Trabajaremos con su médico para idear un plan de atención que sea el adecuado para usted. Este plan de atención lo ayudará a alcanzar sus objetivos y a controlar su enfermedad.

Es su elección participar en un programa para el manejo de enfermedades.

Puede inscribirse llamando a nuestro coordinador de necesidades especiales al 1-800-953-8854 o enviando un correo electrónico a MBU-MDMedicaidSpecialNeeds@marylandphysicianscare.com.

Su PCP, especialista u otro proveedor de atención de salud puede sugerirle que se inscriba al programa. Debido a que es un programa de carácter opcional, usted puede elegir participar en él o abandonarlo cuando lo considere oportuno sin que sus beneficios se vean afectados.